(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus
und senden Sie es zurück.)

Herr Marian Golub als Inhaber der Firma Blickdicht,
Hüttenberg 1a
38871 Nordharz OT Abbenrode

Sehr geehrte Damen und Herren,

Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf
der folgenden Waren:

Bestellung vom ................
Erhalten am .....................

Name des/der Verbraucher(s)
Anschrift Verbraucher

Unterschrift Verbraucher
Datum